病歷檔案管理規(guī)定全文

　　根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證檔案病歷客觀、真實、完整，保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害，加強病歷檔案規(guī)范管理，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法利益，制定如下規(guī)定：

　　一、病歷檔案管理

　　(一)門診病歷由病人本人負(fù)責(zé)保管

　　(二)各科室(病區(qū))病歷歸檔前，由各科室(病區(qū))醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)管理，各級醫(yī)師應(yīng)按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》認(rèn)真填寫整理，由科室(病區(qū))質(zhì)控醫(yī)師逐一復(fù)查，最后交科(病區(qū))主任全面審閱，每份病歷完善無誤后再送交病案室。

　　(三)各科歸檔病案，由病案室嚴(yán)格驗收。凡經(jīng)審查屬重要缺項，應(yīng)通知科室(病區(qū))至病案室修正，一周內(nèi)未修改，則按審查評分情況計入科室(病區(qū))歸檔病歷質(zhì)量分。

　　(四)由病案室負(fù)責(zé)集中管理住院病歷檔案，負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計算機數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、檔案上架和保管。任何科室(病區(qū))或個人不得以任何理由拖延或拒絕出院病人的病歷檔案歸檔。

　　(五)嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿歸檔病歷。使用歸檔病歷者，不得擅自拆卸、破損、剪貼、損毀和復(fù)制病歷檔案。

　　(六)醫(yī)院職工(包括進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)生、研究生)不得私自藏匿出院病人病歷檔案，不得將自己或親屬的病歷檔案攜走放置家中據(jù)為已有。非本院醫(yī)務(wù)人員不得直接在病區(qū)內(nèi)翻閱或攜走病歷檔案。

　　(七)因醫(yī)療活動和復(fù)印等需要攜帶住院病歷離開臨床科室(病區(qū))時，應(yīng)由該科室經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管住院病歷。

　　(八)醫(yī)院職工未經(jīng)管理人員同意，不得擅自進(jìn)入歸檔病歷庫房翻閱病歷。

　　(九)病案管理部門和個人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，妥善保管病案，嚴(yán)防病案遺失，如果因遺失病案而引發(fā)醫(yī)療糾紛將由遺失科室和遺失者負(fù)主要責(zé)任。

　　二、病歷檔案調(diào)閱管理

　　(一)除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。

　　(二)因科研、教學(xué)需要要查閱本科室病歷需經(jīng)醫(yī)教部審批同意后查閱，僅限于在病案閱覽室查閱，不得外借出病案閱覽室?？缈撇殚啿“?，必須填寫《病歷調(diào)閱申請書》，申請書由申請科(病區(qū))主任、病歷所屬科室(病區(qū))主任簽名及醫(yī)教部同意后方可查閱，閱后立即返還，查閱者不得泄露病人的隱私。

　　(三)公安、司法機關(guān)因辦理案件需要查閱病歷檔案時，查閱人必須出具采集證據(jù)的法定證明和執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證件后，經(jīng)醫(yī)教部審批同意，書面通知病案管理人員提供服務(wù)。

　　(四)經(jīng)醫(yī)教部審批同意的其他情況可調(diào)閱病歷檔案。

　　三、病歷檔案借閱管理

　　(一)為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴(yán)格控制限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。

　　(二)對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)師，需要借閱歸檔病歷時，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案。

　　(三)借閱醫(yī)院歸檔病歷，只限于臨床科室查房會診、疑難病例討論、死亡病例討論，讀片討論會或病人再次入院需借出參考的病案。

　　(四)臨床經(jīng)管醫(yī)師借閱歸檔病歷，應(yīng)填寫病歷借閱單，由科(病區(qū))主任或副主任醫(yī)師簽字同意，并在病案管理室辦理手續(xù)后方可借閱。

　　(五)各臨床科室醫(yī)護(hù)人員，無權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案，私自借給他人。

　　(六)醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國和調(diào)離時，必須歸還自己所借的歸檔病歷，簽注銷病歷檔案借閱清單后，人事管理部門方可辦理離院手續(xù)。

　　(七)凡涉及到醫(yī)療事故爭議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理條例》中的病歷復(fù)印規(guī)定，違反該規(guī)定引起不良后果的，將按當(dāng)事人責(zé)任大小，遵照醫(yī)院“四、病歷檔案復(fù)印管理

　　(一)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在醫(yī)教部審批同意后，提供病歷檔案復(fù)印。

　　(二)我院受理下列人員或機構(gòu)復(fù)印病歷檔案資料的申請：

　　1、病人本人或其代理人;

　　2、死亡病人家屬及其代理人;

　　3、保險機構(gòu)、公安、司法機關(guān)。

　　(三)醫(yī)教部受理復(fù)印病歷申請時，申請人須按下列要求提供有關(guān)證明材料。

　　1、申請人為病人本人的，應(yīng)提供其有效身份證明;

　　2、申請人為病人代理人的，應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明，申請人與病人代理關(guān)系的法定證明材料;

　　3、申請人為死亡病人近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料;

　　4、申請人為死亡病人近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明，死亡病人近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡病人與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡病人近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

　　5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病人本人或其代理人同意的法定證明材料;病人死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡病人近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，公安司法機關(guān)應(yīng)出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。

　　(四)申請復(fù)印病歷檔案資料，必須填寫申請表，經(jīng)醫(yī)教部登記、審核后，通知病案室提供病歷資料客觀部分的復(fù)印，并在申請人核對無誤共同簽字后，加蓋證明印章。

　　(五)住院病人住院期間的病歷，因醫(yī)療活動或病人需要復(fù)印病歷資料時，必須按照上述第3條(1)(2)之規(guī)定提供有關(guān)證明材料，并經(jīng)醫(yī)教部審核同意后，由臨床科室(病區(qū))醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管病歷資料到病案資料室復(fù)印。在經(jīng)管醫(yī)師和申請人在場的情況下，提供復(fù)印病歷檔案資料的客觀部分，并經(jīng)申請人核對無誤后，在病人、醫(yī)師和病案室負(fù)責(zé)提供復(fù)印工作人員共同簽字后，加蓋證明印章。

　　(六)醫(yī)院提供復(fù)印病歷檔案資料，可按照規(guī)定收取工本費。

　　(七)醫(yī)院提供申請人復(fù)印的病歷檔案資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

　　病歷的作用是什么

　　病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。為此，醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

　　1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進(jìn)行治療、落實預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　2、教學(xué)：病歷是教學(xué)的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實踐密切結(jié)合起來，鞏固所學(xué)知識，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。

　　3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。

　　4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。

　　5、防?。和ㄟ^對病歷的分類統(tǒng)計和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。

　　6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。

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　　7.病歷復(fù)印管理規(guī)定

　　病歷檔案管理的內(nèi)容包括什么？

　　一、病歷檔案的內(nèi)容病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。

　　1.門診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗單、x光檢查報告單、b超報告、心電圖報告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，...

　　2.一般住院病歷檔案主要包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結(jié)論；住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗報告單、x光片、心電圖、腦電圖...

　　3.醫(yī)療事故檔案主要包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論

　　病歷歸檔管理細(xì)則

　　病歷是重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，它是病人疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、以及整個治療過程的原始記錄。下文是病歷歸檔管理細(xì)則，歡迎閱讀!

　　病歷歸檔管理細(xì)則一

　　一、出院病歷歸檔管理規(guī)定篇

　　(一)所有病歷隨病人出院即送至住院處辦理出院手續(xù)。

　　(二)部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，待結(jié)果回報后送病案室將病歷補充完整。

　　(三)死亡患者病歷也按上述要求歸檔。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

　　(四)病案室工作人員隨時至住院處進(jìn)行病歷回收工作，并做好登記簽字手續(xù)。

　　(五)各病區(qū)在患者辦理出院前將病歷整理完畢，并由病區(qū)人員送至住院處填寫交接記錄雙方簽字認(rèn)可。

　　(六)所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

　　(七)未能按時歸檔的病歷納入病歷質(zhì)量總評、通報全院并進(jìn)行相應(yīng)獎金、工資處罰。

　　(八)病歷丟失一份扣相關(guān)責(zé)任人1000元，病歷遺失出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的除經(jīng)濟(jì)處罰外責(zé)任人承擔(dān)由病歷遺失造成的其他責(zé)任。

　　二、病歷借閱規(guī)定

　　(一)病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。

　　(二)患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。

　　(三)其他醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。

　　(四)所有借出病歷3日內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、農(nóng)合辦等調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。

　　(六)病歷實行封閉式管理，根據(jù)特殊要求對以下4種情況實施有限借閱，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。

　　1、醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)(進(jìn)修)醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，雙方簽字后方可借閱。

　　2、進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡(疑難)病例討論時，借閱者必須為死亡(危重、疑難)患者所在科室醫(yī)師，如為實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。

　　3、特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請方可借閱。

　　4.病歷借回完善，須3日內(nèi)歸還，否則按未歸檔病歷對待，納入未歸檔范圍予以通報及相應(yīng)獎金、工資處罰(超過7天，每天扣罰當(dāng)事人100元至歸還止。

　?。ㄆ撸┏诹鶙l規(guī)定的四種情況外所有病歷不得借出病案室，包括以下情況：

　　1、護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士(長)對護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。

　　2、藥藥劑科查閱相關(guān)資料。

　　3、醫(yī)保、農(nóng)合、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等檢查(盡可能在病案室進(jìn)行)。

　　4、所有病歷復(fù)印工作。

　　5、研究生課題研究需持有帶教醫(yī)師(醫(yī)院正式職工)簽

　　字的查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。

　　6、本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。

　　8、除此之外未說明的其他情況。

　　(八)對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。

　　本規(guī)定從發(fā)文之日起執(zhí)行。

　　病歷歸檔管理細(xì)則二

　　第一章總則

　　第一條為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。

　　第二條醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。

　　第三條住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字?？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。

　　第二章病歷檢查管理的基本要求

　　第四條按時填寫“北京醫(yī)院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。

　　第五條醫(yī)務(wù)處組織專家對每份出院病歷進(jìn)行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。

　　第六條病歷檢查的重點

　　(一)病歷書寫是否真實、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。

　　(二)各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成

　　1各項記錄完成時間

　　入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。

　　首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。

　　出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。

　　死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

　　搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　2病程記錄時間

　　病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

　　病重患者至少2天記錄一次病程。

　　病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。

　　術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。

　　手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。

　　有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。

　　術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。

　　患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結(jié)。

　　患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。

　　3上級醫(yī)師查房記錄

　　患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

　　患者入院72小時必須有副主任(含)以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

　　疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。

　　病?；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房記錄。

　　病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。

　　病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

　　4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。

　　第七條各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)處要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科病案委員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)處組織專家對病歷作出質(zhì)量評估。

　　第八條醫(yī)務(wù)處每季度在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。

　　第三章病歷檢查結(jié)果的獎罰

　　第九條每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金200元;每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金800元。科主任根據(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。

　　第十條年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

　　(一)主治醫(yī)師或以上：醫(yī)院延緩聘用新晉升的技術(shù)職稱一年。

　　(二)住院醫(yī)師：延遲一年進(jìn)入下一階段培訓(xùn)。

　　(三)研究生：取消留院資格。

　　(四)進(jìn)修生：取消進(jìn)修生資格，改為參觀學(xué)習(xí)，不發(fā)結(jié)業(yè)證。

　　(五)對當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報。

　　第十一條對病歷其他缺陷納入千份制管理扣分。

　　第十二條對終未病歷質(zhì)量檢查評分

　　積分前3名者，對該治療組醫(yī)生獎勵2000元，獎勵科室1000元。對積分后3名者，每科扣除獎金2000元。

　　第十三條有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進(jìn)科室、先進(jìn)黨支部的評選。

　　第四章附則

　　第十四條乙級病歷定義

　　存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷

　　(一)首頁醫(yī)療信息未填寫。

　　(二)傳染病漏報。

　　(三)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。

　　(四)缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案(或手術(shù)方案)。

　　(五)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

　　(六)缺手術(shù)記錄。

　　(七)死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

　　(八)缺出院記錄或死亡記錄。

　　(九)開展的新手術(shù)(技術(shù))與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)。

　　(十)缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書或缺患者(委托人)簽字。

　　(十一)缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

　　(十二)有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。

　　(十三)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。

　　(十四)有明顯涂改。

　　(十五)在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

　　第十五條丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄(實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。

　　第十六條環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。

　　第十七條終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

　　第十八條本規(guī)定自20xx年10月8日修訂通過并執(zhí)行。

　　第十九條本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。

　　病歷歸檔管理細(xì)則三

　　一、我院暫實行病歷72小時歸檔制度。即病歷在病人出院后72小時之內(nèi)歸入病案室。

　　二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進(jìn)行綜合評價。評價指標(biāo)包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。

　　三、歸檔日計算公式：(以72小時歸檔時間為例)

　　1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。

　　2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+72小時。

　　四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。

　　1、病案室專人定期到病區(qū)收取出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當(dāng)天在電腦中錄入住院號進(jìn)行簽收登記。

　　2、病區(qū)送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫(yī)生送至病案室進(jìn)行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。

　　3、病案室負(fù)責(zé)定期催收病歷。科室醫(yī)師接到催收病歷電話后在3日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。

　　4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴(yán)重玷污和破損等問題病歷，有權(quán)拒收，由科室完善后當(dāng)日送交病案室。

　　五、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由治療組負(fù)責(zé)，重點控制以下幾個環(huán)節(jié)：

　　1、完整性及排列順序。應(yīng)首先檢查并保證病案首頁、出院小結(jié)、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會診單、護(hù)理文書、特殊報告粘貼單、影像學(xué)檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照本病歷書寫基本規(guī)范進(jìn)行排列。

　　2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應(yīng)及時補齊。

　　3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應(yīng)對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應(yīng)該設(shè)置固定的地點分類存放。

　　4、保證護(hù)理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護(hù)理部應(yīng)對護(hù)理評估、告知書、護(hù)理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進(jìn)行完整性質(zhì)控，并按照記錄時間排序。

　　六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后，當(dāng)日送到病案室。

　　七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放(貼)入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷;科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務(wù)處審批;

　　醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進(jìn)行交接登記。

　　八、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現(xiàn)有缺項，應(yīng)及時通知科室住院總。住院總在接電話后當(dāng)日對缺陷病案及時進(jìn)行完善。病案室對缺項進(jìn)行登記。

　　九、病案歸檔前，病人如需復(fù)印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以復(fù)?。?、復(fù)印人證件齊全;2、病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。

　　對于滿足復(fù)印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復(fù)印后再帶回科室?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復(fù)印;否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔(dān)。

　　十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應(yīng)先完善病歷內(nèi)容，再進(jìn)行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應(yīng)整理病歷再進(jìn)行歸檔。

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　　病歷檔案管理的辦法包括哪些?

　　醫(yī)療病歷管理規(guī)定

　　第一條為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

　　第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　第三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。

　　第四條在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。

　　住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

　　第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

　　因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

　　第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。

　　門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

　　第八條在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。

　　在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。

　　第九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。

　　第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

　　病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。

　　住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。

　　第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

　　第十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：

　　（一）患者本人或其代理人；

　?。ǘ┧劳龌颊呓H屬或其代理人；

　　（三）保險機構(gòu)。

　　第十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

　?。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说?，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

　?。ǘ┥暾埲藶榛颊叽砣说?，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

　?。ㄈ┥暾埲藶樗劳龌颊呓H屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

　?。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊呓H屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

　?。ㄎ澹┥暾埲藶楸ｋU機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　第十四條公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

　　第十五條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

　　第十六條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

　　第十七條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

　　復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

　　第十八條醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

　　第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

　　封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。

　　封存的病歷可以是復(fù)印件。

　　第二十條門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

　　第二十一條病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十二條本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十三條本規(guī)定自2002年9月1日起施行。

　　作為患者，應(yīng)該如何整理之前的就診資料和病歷？

　　這個主要還是根據(jù)你自己的病情來看。

　　比如我媽有腸胃病，她看過很多次醫(yī)生了，基本流程都是差不多的，如果她想節(jié)省時間，那么之前做的胃鏡的報告就是最基本的就醫(yī)資料，這樣就可以避免再做一次，但是時間不能隔得太長，隔得太長了就得再做一次，但是就算再做一次，之前的也可以帶過去給醫(yī)生做對比，而且你也可以把之前的病歷帶著，但是病例我感覺沒啥用，醫(yī)生一般不喜歡看別的醫(yī)生的就診診斷。

　　所以對病例的準(zhǔn)備就是你把自己的情況描述清楚一點就好了，在就診之前你可以先寫在一個紙條上，每個你感覺到的不適都寫出來，我以前就是這樣，每次就診的時候總是說不全，因為暫時只能想到最明顯的不適，所以最后說的不是很全面?，F(xiàn)在我就是在去醫(yī)院之前走寫下來，記在手機上的。

　　還有就是如果你是復(fù)診的話，把醫(yī)生另外教你做的做好記錄帶過去，比如我之前被要求做體溫的記錄，還要畫體溫曲線，我就照著醫(yī)生說的，每天記錄，最后復(fù)診的時候帶過去了，這也是醫(yī)生看的重點之一，肯定也和給我開的藥有關(guān)。

　　大致上就是這些了，還有需要注意的是看看你要做的檢查要不要空腹，如果要空腹的話，最好也提前設(shè)個提醒告訴自己一下。所以還是要看你的病情，該帶什么檢查的就把以前的檢查報告帶過去，或者復(fù)查的話把醫(yī)生交代你記錄的帶過去，然后帶上醫(yī)?？?，銀行卡之類的，就可以去就診了。

　　紙制病歷如何存檔管理

　　1、制定病歷、處方填寫、存檔管理制度、建立處方檔案，

　　保3年以上，并指定專人負(fù)責(zé)。

　　2對前來就診的患病動物應(yīng)及時診斷、治療、及時、如實詳細(xì)填寫診療登記記錄、

　　病歷和處方簽，并對診療結(jié)果負(fù)責(zé)。

　　3、病歷、處方等文件應(yīng)印有診療機構(gòu)名稱，病歷規(guī)范填寫結(jié)果，應(yīng)寫明畜主，就診動物種類、診療時間、畜主陳述、臨床癥狀、檢驗結(jié)果、診斷結(jié)論、治療方法、用藥情況（藥物種類、通用名稱、劑量、用法用量等）、醫(yī)囑等內(nèi)容實施診療執(zhí)業(yè)獸醫(yī)簽字蓋章，

　　病歷加蓋診療機構(gòu)章。病歷記錄保存。

　　4、處方簽應(yīng)規(guī)范填寫，寫明畜主就診動物種類、診療時間、藥物種類、通用名稱、劑量、用法用量等注意事項等內(nèi)容，開具處方執(zhí)業(yè)獸醫(yī)簽字蓋章，處方簽保存。