病歷檔案的整理歸檔

　　病歷檔案管理規(guī)定是如何實施制定的呢?下文是病歷檔案管理規(guī)定，歡迎閱讀!
      　　病歷檔案管理規(guī)定全文  
   　　根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證檔案病歷客觀、真實、完整，保護病人合法權(quán)益不受侵害，加強病歷檔案規(guī)范化管理，維護醫(yī)務人員和醫(yī)院的合法利益，制定如下規(guī)定：
 
   　　一、病歷檔案管理
 
   　　(一)門診病歷由病人本人負責保管
 
   　　(二)各科室(病區(qū))病歷歸檔前，由各科室(病區(qū))醫(yī)護人員負責管理，各級醫(yī)師應按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》認真填寫整理，由科室(病區(qū))質(zhì)控醫(yī)師逐一復查，最后交科(病區(qū))主任全面審閱，每份病歷完善無誤后再送交病案室。
 
   　　(三)各科歸檔病案，由病案室嚴格驗收。凡經(jīng)審查屬重要缺項，應通知科室(病區(qū))至病案室修正，一周內(nèi)未修改，則按審查評分情況計入科室(病區(qū))歸檔病歷質(zhì)量分。
 
   　　(四)由病案室負責集中管理住院病歷檔案，負責病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計算機數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、檔案上架和保管。任何科室(病區(qū))或個人不得以任何理由拖延或拒絕出院病人的病歷檔案歸檔。
 
   　　(五)嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿歸檔病歷。使用歸檔病歷者，不得擅自拆卸、破損、剪貼、損毀和復制病歷檔案。
 
   　　(六)醫(yī)院職工(包括進修醫(yī)師、實習生、研究生)不得私自藏匿出院病人病歷檔案，不得將自己或親屬的病歷檔案攜走放置家中據(jù)為已有。非本院醫(yī)務人員不得直接在病區(qū)內(nèi)翻閱或攜走病歷檔案。
 
   　　(七)因醫(yī)療活動和復印等需要攜帶住院病歷離開臨床科室(病區(qū))時，應由該科室經(jīng)管醫(yī)師負責攜帶和保管住院病歷。
 
   　　(八)醫(yī)院職工未經(jīng)管理人員同意，不得擅自進入歸檔病歷庫房翻閱病歷。
 
   　　(九)病案管理部門和個人應嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，妥善保管病案，嚴防病案遺失，如果因遺失病案而引發(fā)醫(yī)療糾紛將由遺失科室和遺失者負主要責任。
 
   　　二、病歷檔案調(diào)閱管理
 
   　　(一)除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。
 
   　　(二)因科研、教學需要要查閱本科室病歷需經(jīng)醫(yī)教部審批同意后查閱，僅限于在病案閱覽室查閱，不得外借出病案閱覽室?？缈撇殚啿“?，必須填寫《病歷調(diào)閱申請書》，申請書由申請科(病區(qū))主任、病歷所屬科室(病區(qū))主任簽名及醫(yī)教部同意后方可查閱，閱后立即返還，查閱者不得泄露病人的隱私。
 
   　　(三)公安、司法機關因辦理案件需要查閱病歷檔案時，查閱人必須出具采集證據(jù)的法定證明和執(zhí)行公務人員的有效身份證件后，經(jīng)醫(yī)教部審批同意，書面通知病案管理人員提供服務。
 
   　　(四)經(jīng)醫(yī)教部審批同意的其他情況可調(diào)閱病歷檔案。
 
   　　三、病歷檔案借閱管理
 
   　　(一)為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴格控制限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。
 
   　　(二)對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)師，需要借閱歸檔病歷時，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案。
 
   　　(三)借閱醫(yī)院歸檔病歷，只限于臨床科室查房會診、疑難病例討論、死亡病例討論，讀片討論會或病人再次入院需借出參考的病案。
 
   　　(四)臨床經(jīng)管醫(yī)師借閱歸檔病歷，應填寫病歷借閱單，由科(病區(qū))主任或副主任醫(yī)師簽字同意，并在病案管理室辦理手續(xù)后方可借閱。
 
   　　(五)各臨床科室醫(yī)護人員，無權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案，私自借給他人。
 
   　　(六)醫(yī)院職工外出進修、出國和調(diào)離時，必須歸還自己所借的歸檔病歷，簽注銷病歷檔案借閱清單后，人事管理部門方可辦理離院手續(xù)。
 
   　　(七)凡涉及到醫(yī)療事故爭議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理條例》中的病歷復印規(guī)定，違反該規(guī)定引起不良后果的，將按當事人責任大小，遵照醫(yī)院“四、病歷檔案復印管理
 
   　　(一)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在醫(yī)教部審批同意后，提供病歷檔案復印。
 
   　　(二)我院受理下列人員或機構(gòu)復印病歷檔案資料的申請：
 
   　　1、病人本人或其代理人;
 
   　　2、死亡病人家屬及其代理人;
 
   　　3、保險機構(gòu)、公安、司法機關。
 
   　　(三)醫(yī)教部受理復印病歷申請時，申請人須按下列要求提供有關證明材料。
 
   　　1、申請人為病人本人的，應提供其有效身份證明;
 
   　　2、申請人為病人代理人的，應提供病人及其代理人的有效身份證明，申請人與病人代理關系的法定證明材料;
 
   　　3、申請人為死亡病人近親屬的，應當提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料;
 
   　　4、申請人為死亡病人近親屬代理人的，應當提供病人的死亡證明，死亡病人近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡病人與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡病人近親屬代理關系的法定證明材料;
 
   　　5、申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病人本人或其代理人同意的法定證明材料;病人死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡病人近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。
 
   　　6、公安、司法機關因辦理案件，需要復印病歷資料的，公安司法機關應出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。
 
   　　(四)申請復印病歷檔案資料，必須填寫申請表，經(jīng)醫(yī)教部登記、審核后，通知病案室提供病歷資料客觀部分的復印，并在申請人核對無誤共同簽字后，加蓋證明印章。
 
   　　(五)住院病人住院期間的病歷，因醫(yī)療活動或病人需要復印病歷資料時，必須按照上述第3條(1)(2)之規(guī)定提供有關證明材料，并經(jīng)醫(yī)教部審核同意后，由臨床科室(病區(qū))醫(yī)師負責攜帶和保管病歷資料到病案資料室復印。在經(jīng)管醫(yī)師和申請人在場的情況下，提供復印病歷檔案資料的客觀部分，并經(jīng)申請人核對無誤后，在病人、醫(yī)師和病案室負責提供復印工作人員共同簽字后，加蓋證明印章。
 
   　　(六)醫(yī)院提供復印病歷檔案資料，可按照規(guī)定收取工本費。
 
   　　(七)醫(yī)院提供申請人復印的病歷檔案資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
      　　病歷的作用是什么  
   　　病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。為此，醫(yī)護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
 
   　　1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進行治療、落實預防措施的資料，又是醫(yī)務人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗、教訓，改進工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。
 
   　　2、教學：病歷是教學的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫(yī)學理論和醫(yī)療實踐密切結(jié)合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務人員和醫(yī)學生的邏輯思維能力及嚴謹?shù)尼t(yī)療作風。
 
   　　3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床治療、預防措施與疾病、康復的關系，發(fā)現(xiàn)篩選新
 
   　　的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動醫(yī)學不斷發(fā)展。
 
   　　4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計的重要指標。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
 
   　　5、防?。和ㄟ^對病歷的分類統(tǒng)計和分析，可以了解臨床醫(yī)務人員貫徹“三級預防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據(jù)。
 
   　　6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護患者和醫(yī)務人員合法權(quán)益的重要文件。

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國家規(guī)定病歷多久歸檔

一、國家規(guī)定病歷要多久歸檔
1、國家規(guī)定一般病歷在病人出院后72小時之內(nèi)歸入病案室。在醫(yī)療機構(gòu)建有門診病歷檔案的，其門診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管，沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門診病歷檔案的，其門診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。
2、法律依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條  
病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
二、病歷保存年限最長是多久
根據(jù)法律規(guī)定，病歷分為三種：
1、住院病歷，醫(yī)院保管時間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責任；
2、在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，醫(yī)院保管時間不得少于15年；
3、由患者保存的門診病歷，包括化驗單、檢查單、掛號票根等，這些患者一定要妥善保管。

醫(yī)院病歷檔案建檔流程

醫(yī)院病歷檔案建檔流程

病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務人員對病人疾病診斷治療過程形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，是維護醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)。以下我為大家整理了醫(yī)院病歷檔案建檔流程的相關內(nèi)容，希望對大家有所幫助！

一、病歷檔案的內(nèi)容

病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。

（一）門診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗單、X光檢查報告單、B超報告、心電圖報告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。

（二）一般住院病歷檔案主要包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結(jié)論；住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗報告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等；護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄；需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會診結(jié)論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。

（三）醫(yī)療事故檔案主要包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫(yī)進行尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄。

（四）死亡檔案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內(nèi)容的通知單。

二、病歷的建立與整理

（一）凡門診病人均應建立門診病歷。醫(yī)院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門診部應詳細填寫門診病歷首頁、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調(diào)卡片、掛號證。門診病歷辦理完結(jié)后應由相關部門及時收回，并查對姓名、編號及各種報告單，如遇姓名、編號，不符時應及時查對更正，將無誤之病歷及各種報告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內(nèi)，按序號排列上架保存。

（二）凡住院病人均應建立完整的住院病歷。住院病歷由入、出院管理處負責填寫住院病歷首頁的有關內(nèi)容、住院號碼及入院卡片，將門診病歷、住院病歷一起協(xié)同病人送至病房。病人出院或死亡時，其住院病歷應由主治醫(yī)師寫好出院記錄、總結(jié)或死亡記錄，由護士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續(xù)后統(tǒng)一收回。病案室管理人員應將收回的病歷進行排序整理。

住院病歷材料排序為：住院病歷首頁—出院總結(jié)、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單—住院病史—入院記錄—病程記錄（包括轉(zhuǎn)科交接記錄，按日期順序排列）—護理記錄—麻醉記錄—手術(shù)記錄—會診記錄—各種檢查、化驗報告單（按時間及類別粘貼整齊）—長期醫(yī)囑—臨時醫(yī)囑—特殊記錄（包括理療、放射治療、中醫(yī)、針灸等治療記錄）—體溫表（即體溫、脈搏、呼吸記錄單）等。醫(yī)療事故病歷，還應附加事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論、傷殘等級評定證書、尸體解剖形成的`尸體勘驗筆錄等材料。

（三）整理要求：在整理病歷檔案時，應檢查病歷是否完整，有無涂改不清，病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數(shù)、診斷、轉(zhuǎn)歸及手術(shù)愈合等項是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級醫(yī)師審核簽字后，根據(jù)病歷編號按序上架保存。

三、病歷檔案的編號

病人就診之始，醫(yī)院就要給病人編號，以便建立病歷檔案。醫(yī)院給病人分配的號碼是獨立的，該病人在就診過程中產(chǎn)生的所有材料都記載了這一編號。目前較常用的病歷檔案編號主要有：

（一）統(tǒng)一編號法：門診病歷、住院病歷（含醫(yī)療事故及死亡病歷）統(tǒng)一拉通編號。此法優(yōu)點是每個病例只有一個編號，一個醫(yī)院只有一套病人姓名索引，避免因門診病歷號與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。

（二）兩號集中制：門診病歷與住院病歷分別按兩個系統(tǒng)編號，當病人住院后原門診病歷并入住院病歷內(nèi)，病人出院后由原門診復查或再住院時，均以住院號為準查找病歷，原門診號即行作廢或暫留空號，給其他門診病人使用。

（三）兩號分開制：即門診病歷與住院病歷分別編號，分別管理。適合于門診部、住院部舉例較遠的醫(yī)院。

四、病歷檔案保管期限

根據(jù)衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責》規(guī)定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數(shù)醫(yī)院對病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門診病歷確定為30年。滿30年的病歷檔案經(jīng)病案管理委員會鑒定后決定處理，有價值的繼續(xù)保存，無價值的登記后予以銷毀。

五、醫(yī)院如何開病例

開病假證明，應到具有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院，首先要根據(jù)具體病癥掛不同科室的號，經(jīng)門診醫(yī)生確診疾病后，提供治療方案。要求經(jīng)治醫(yī)生開具診斷證明并蓋章即可。

一般的醫(yī)院都是需要去醫(yī)院就診檢查治療才給開具證明的，如果不經(jīng)過醫(yī)院的診斷治療的話一般的醫(yī)生和醫(yī)院都是不給開具證明的。

六、病歷：

包括診斷證，是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。

病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

國家規(guī)定病歷多久歸檔

法律分析：3日歸檔。病歷歸檔的時限性評價方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+72小時。

法律依據(jù)：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條規(guī)定：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

國家規(guī)定病歷多久歸檔

法律分析：一般情況下實行病歷72小時歸檔制度。即病歷在病人出院后72小時之內(nèi)歸入病案室。

法律依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》

第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。

第四條 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第五條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門負責病歷的質(zhì)量管理。

第六條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。